DM

Na nieświadomce

Specyfika mojego zawodu jest niebywała zwłaszcza, jeśli chce się być dobrym w tym, co się robi. Jego nauka, wbrew pozorom, nie trwa tyle, co weekendowy kurs on-line. Tak jak i dobre ustawienie metaboliczne pacjenta to proces, który trwa.

Jest to również kwestia wielowymiarowa zwłaszcza, jeśli chcemy by ustawienie to trwało „na wieki”, a raczej … stara „wersja siebie” po prostu nie wróciła do pacjenta bumerangiem. A wraca często, i zwykle wtedy człowiek się już poddaje. Tylko czy powinien?

Trzeba przede wszystkim wiedzieć skąd ta stara wersja się wzięła, po co ona człowiekowi w ogóle była, i dla czego ma, jeśli ma, wrócić. I coraz więcej na jej temat już wiemy. Kiedy więc pacjent zgłasza się do dietetyka, czyli do mnie, to trochę tak, jakby zaczynały się negocjacje przy stole biznesowym. Chociaż nie jestem specjalistką od tego typu procesów, to wystarczy mi wiedzieć, że o duże pieniądze stawka się toczy. 

I o ile w biznesie wartością dodaną do pieniędzy jest często dusza człowieka, a raczej jest ona traktowana jak narzędzie, dzięki któremu dochodzi do transakcji, tak w przypadku dietetyka, dusza pacjenta jest tą jego warstwą, nad którą również należy się pochylić, a pieniądze stanowią po prostu wynagrodzenie za pracę. Owszem, są na rynku specjaliści, którzy obiecują „niebywałą zmianę życia”, która ma zajść za pomocą ich „magicznego jadłospisu”, ale … 

Tak sprzedaje się dietetyczny biznes, a nie współpraca oparta na rzetelnej praktyce i wiedzy. Ponieważ tak na prawdę nie tylko o jadłospis chodzi, a o to, co się do niego przyczepia. 

Już spieszę z wyjaśnieniami. 

Pacjent zgłasza się do dietetyka zazwyczaj po to, żeby uporządkować swój stosunek do pożywienia, którego to nieuporządkowanie zazwyczaj objawia się w postaci nadmiernej masy ciała, co pociąga  za sobą różne konsekwencje. Poniekąd czarów nie ma, dietetyka zawsze była, jest i będzie sensowną i zasadną nauką, a przynajmniej dopóki gatunek ludzki będzie zjadał cokolwiek.  

Kiedy patrzę więc na pacjenta, przez pryzmat pokarmów, które spożywa, staram się wejść w jego buty, a raczej w głowę, ponieważ tam właśnie tkwi klucz otwierający zamek jego stosunku do jedzenia. 

Jak się ma głowa do wspomnianej przeze mnie duszy? Otóż, dusza to nie jest, jak się powszechnie uważa, wirtualny koncept, a realna warstwa osobowości, z którą, i nad którą trzeba pracować. Ponieważ ma swoje wahania.

Tak jak i poziom glukozy we krwi.

Tylko że, poziomem glukozy we krwi zarządza insulina, która służy za klucz do otwarcia komórki, aby dostarczyć jej tego podstawowego paliwa, aby funkcjonować. Żyć. Pracować. Cieszyć się. Myśleć. 

I pomimo tego, że w mózgu wychwyt glukozy nie jest zależny od insuliny, to każda decyzja dotycząca jakiejkolwiek sfery życia, zachodzi właśnie tam. W jedynej i niepowtarzalnej konstrukcji, przez lata ukształtowanej, zarówno przez uwarunkowania środowiskowe, jak i przez doświadczenia, czy wypracowane na ich podstawach gusta smakowe. 

(o genach celowo nie wspominam, ponieważ są one modyfikowalne, patrząc przez pryzmat zarówno żywieniowy, jak i behawioralny).

Tam też, w głowie właśnie, tkwi osobowość, dusza człowieka. Jego Self.

Kwestia leży więc głównie w tym, aby do duszy pacjenta przemawiać tak, żeby chciał się do zaleceń stosować. Coś jak w biznesie, negocjować najlepszą stawkę, satysfakcjonującą obydwie strony.

Ale, żeby transakcja doszła do skutku, trzeba do tego mieć odpowiedni poziom … metodologii emocjonalnej, ale okazywanej przede wszystkim przez pacjenta samemu sobie.

Kiedy zgłasza się więc do mnie pacjent, nie patrzę na niego „holistycznie”, jak nakazuje w branży medycznej dzisiaj moda, ale rozkładam od razu na czynniki pierwsze, a raczej patrzę przez pryzmat tego, co doczepia do dotychczas uskutecznianej listy zakupów. 

W kontekście neuronutrition pytanie, które sobie zadaję brzmi „co pacjent doczepia do neuronów, które odpowiedzialne są za jego wybory żywieniowe”. A raczej, jak głęboko zakorzenione są mechanizmy stojące za podejmowanymi przez niego wyborami. I czy zakorzenione są tam, gdzie trzeba. Ba, czy w ogóle miały szanse się wykształcić. Ale.

Branża spożywcza wie, jak na bazie neuronauk projektować artykuły spożywcze. Do dyspozycji mają chociażby kolorowe opakowania, szelest papierka … Czy wiedzieliście, że zanim produkt trafia na rynek, jest oceniany przez sztab specjalistów, czy odpowiednio szeleści po rozpakowaniu? 

Na takiej też zasadzie odbywają się poważne negocjacje biznesowo – handlowe. Bój się toczy o to, jak dotrzeć do człowieka, a raczej jego kieszeni. Znaczy toczył do tej pory, ponieważ teraz w biznesie nie liczy się cena i szelest kolorowych papierków, w które produkt jest zapakowany. Teraz w biznesie liczą się realne potrzeby.

I o ile, z psychologicznego punktu widzenia, w przypadku zakupu batonika za dwa złote kwestia potrzeb, które ma zaspokoić nie jest nauką rakietową, tak zarówno w dietetyce, jak i w biznesie, rozpatrywanych przez pryzmat duszy, trzeba czasem odpalić rakietę. A do tego potrzebne jest paliwo.

Biorąc na warsztat podstawowe, a raczej najczęstsze schorzenie, z jakimi zgłaszają się pacjenci do dietetyka, czyli cukrzycę, oraz wszystko co się do niej przyczepia, można to porównać do procesu, kiedy na insulinę powinna otworzyć się komórka biologiczna konstytuująca człowieka, aby wraz z nią dostarczyć komórce podstawowego paliwa, jakim jest glukoza. 

I jaki udział w tym ma, no a ma, insulina. 

Kwestia węglowodanów to rzecz podstawowa, taka przebieżka sportowa dla dietetyka biorącego na warsztat nowego pacjenta. Mnie niestety, jako dietetyka, zawsze nudziły biegi krótkodystansowe, wolałam raczej wspinać się po drzewach. Zadałam więc sobie pytanie – drzewo, i zaczęłam się na nie wspinać w poszukiwaniu odpowiedzi, czy jest w kontekście węglowodanów, oraz zaburzeń ich metabolizmu coś więcej. Okazało się że jest. 

Ale od początku.

Głównym celem leczenia cukrzycy jest normalizacja poziomu glikemii, i takiż sam cel ma cukrzycy profilaktyka. Jednym z nie tyle narzędzi, co przyczyną w jaki sposób do zarówno leczenia, jak i profilaktyki dochodzi, jest normalizacja masy ciała. 

I mogłabym w tym miejscu zacząć lecieć na skrzydłach czystej wiedzy klinicznej w kontekście proponowanych przez świat nauki mechanizmów powstawania schorzenia, jakim jest cukrzyca, zacząć cytować w sposób przejrzysty, oraz zrozumiały dla przeciętnego zjadacza chleba (o czym będzie później) standardy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące dietoterapii tego schorzenia, uwzględniając farmako- i insulinoterapię, ale … nie.

Bo nie do końca o to chodzi. 

Chodzi o relacje. A raczej ich kształt.

Ale od początku.

Spożywanie pokarmów wysokoglikemicznych, w długofalowej perspektywie, przyczynia się do rozwoju otyłości, a w konsekwencji również i cukrzycy. Wystarczy nadmienić, że jednym, a głównym w zasadzie, czynnikiem rozwoju tego schorzenia jest obwód w talii wynoszący powyżej 94 cm u mężczyzn, i 87 cm u kobiet. Kwestia więc nie tylko estetyczna. Nadciśnienie i te inne.

Stąd też, w poszukiwaniu przyczyn otyłego stanu rzeczy, zaczęto zwracać uwagę na fakt, że „podstawowe znaczenie w leczeniu otyłości ma identyfikacja pierwotnej przyczyny dodatniego bilansu energetycznego, gdyż warunkuje to właściwe zaplanowanie leczenia dostosowanego do sytuacji klinicznej pacjenta”. 

Na pierwszy rzut oka, powyższe zdanie brzmi logicznie. Tyle że, trochę na „zwracanie uwagi na fakt” za późno. A raczej, trochę zbyt delikatnie napisane. Oraz tylko napisane. I pomimo tego, że zacytowana powyżej publikacja jest poniekąd świeżą bułeczką, tak można ją porównać do zwykłej kajzerki, szybko podnoszącej poziom glukozy,  który szybko po spożyciu opada, nie dostarczając przy tym żadnej dodatkowej wartości odżywczej. A i tylko niezbyt złożone doznania smakowe. 

Pełnym natomiast wartości odżywczej wyrobem piekarniczym, zalecanym przy zarówno dietoprofilaktyce, jak i dietoterapii cukrzycy typu 2, jest publikacja również świeżo co przywieziona do sklepu, ale z trochę bardziej wartościowego gatunku, ponieważ już podczas projektowania badania uwzględniono istotność pierwotnych przyczyn, które odpowiedzialne są za nadmierną masę ciała.

Ale po kolei, a raczej … do rakiety. I to skierowanej prosto do nieba, ponieważ autorzy omówionej publikacji ustawili poprzeczkę bardziej niż wysoko, za pierwszorzędowy punkt końcowy badania przyjmując wprowadzenie cukrzycy typu 2 w stan remisji. 

Pomimo kontrowersyjnego modelu interwencji, jaki zaproponowano w protokole badania, jego autorom udzielono dużego kredytu zaufania, a raczej przydzielono wysoki grant. Bardzo wysoki grant, ponieważ w kwocie lekko przekraczającej 2,5 miliona funtów. 

Gdzie natomiast tkwiła kontrowersja? W reżimie kalorycznym, do jakiego utrzymania zdeklarowani się uczestnicy badania, oraz sposobie tego reżimu osiągnięcia. 

Oficjalne zalecenia odnośnie normalizacji masy ciała sugerują, aby dążyć do niej poprzez redukcję tkanki tłuszczowej na poziomie 0,5 – 1 kg tygodniowo. Zakładając, że dzienne zapotrzebowanie, wyliczone również zgodnie z oficjalnymi zaleceniami, wynosi w okolicach 2500 kalorii dziennie, stosując zasady prostej matematyki, uzyskamy ten efekt poprzez wprowadzenie jadłospisu o wartości kalorycznej na poziomie 1500 kalorii/dzień. 

W badaniu DiRECT natomiast, procedura wprowadzania deficytu kalorycznego była nie tylko kontrowersyjna, ale i dwustopniowa, oraz, z punktu widzenia oficjalnych instytucji kierujących sprawami chociażby w naszym kraju, dość surowa. Ponieważ. 

Uczestnicy badania przez pierwsze 12 tygodni spożywali … 

Założenia badania DiRECT określone w protokole celowały konkretnie, i jak zostało wcześniej wspomniane, bardzo wysoko. Otóż, za pierwszy cel badania postawiono znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy Podstawowa Opieka Zdrowotna (w rozumieniu brytyjskiego systemu opieki zdrowotnej) jest w stanie zarówno dostarczyć, jak i przeprowadzić program zaprojektowany na osiągnięcie remisji cukrzycy typu 2 poprzez znaczną redukcję masy ciała. 

Na tej podstawie postanowiono poddać ewaluacji potencjalne, a spodziewane metaboliczne, oraz psychologiczne markery dobrej odpowiedzi pacjenta na zaproponowany program terapeutyczny, identyfikując tym samym bariery stojące przed efektywnym ustąpieniem cukrzycy typu 2, zarówno z poziomu pacjenta, jak i systemu. 

Dopełnieniem listy celów badania było zdefiniowanie mechanizmów długoterminowej remisji cukrzycy, w szczególności badając związek pomiędzy syntezą triglicerydów z rodziny VLDL (opierając się na hipotezie tzw.  syntezy bliźniaczej) a stopniem otłuszczenia trzustki, oraz wydolnością wydzielniczą komórek beta. 

Za pierwszorzędowe punkty końcowe ustalono uzyskanie redukcji masy ciała na poziomie 15 kilogramów (mniej więcej 15% w kontekście profilu uczestników badania) lub więcej, na przestrzeni roku, oraz remisję cukrzycy, poprzez osiągnięcie stężenia poziomu HbA1c <48 mmol/mol w rok. 

Do drugorzędowych punktów końcowych zaliczono Poziom Jakości Życia, poziom aktywności fizycznej, wskazania badań diagnostycznych w zakresie poziomu glukozy we krwi, panelu lipidowego, wątrobowego, moczu, elektrolitów oraz dopuszczalność programu (czymkolwiek by ona nie była). 

Do grupy badanej włączonych zostało 149 osób, 83 mężczyzn i 43 kobiety.

(Grupa kontrolna liczebność miała dokładnie taką samą, ale ja osobiście jej istnienie tylko zasygnalizuję, ponieważ uzyskane w badaniu korzyści tylko w grupie badanej są tak wyraźne i silne, że przytaczanie dodatkowych danych tylko te korzyści potwierdzających, jest według mnie bezcelowe) 

Kryteria włączenia do badania obejmowały zgodę na udział w badaniu, wiek pomiędzy 20 a 65 rokiem życia, cukrzycę typu 2 zdiagnozowaną na podstawie 2 badań diagnostycznych (HbA1c i/lub poziom glukozy we krwi), poziom HbA1C ≥ 48 mmol/mol stwierdzony podczas ostatniego badania kontrolnego w przeciągu ostatnich 12 miesięcy, jeśli terapia tylko dietą, poziom HbA1C ≥ 38 mmol/mol, jeśli przyjmowane doustne leki hipokligemizujące, BMI >27, ale < 45. 

Odsetek osób będących na doustnych lekach przeciwcukrzycowych w momencie rozpoczęcia badania wynosił 74,5% (111 osób), z czego jeden lek przyjmowało 44%, a dwa i więcej 31%. 

(Leki obniżające ciśnienie tętnicze pomijam w analizie, choć w przypadku zastosowania protokołu dietetycznego analogicznego do tego, który zostanie omówiony poniżej, konsultować kwestię ich dawki należy z lekarzem od początku stosowania protokołu, ponieważ spadek ciśnienia jest znaczny, stąd też szybko powstaje zarówno możliwość, jak i konieczność ich odstawienia)

Pod względem diety program podzielony został na 3 etapy. 

Pierwszy, od tygodnia 0 do 12 zakładał całkowite zastąpienie dotychczas spożywanej żywności poprzez dostępne komercyjnie preparaty żywieniowe w postaci zup i szejków, których zawartość kaloryczna mieściła się w przedziale 825 – 853 kcal/dzień. Charakteryzowała je również wysoka zawartość mikroskładników odżywczych. Co prawda, ja osobiście mam zastrzeżenia, co do składu owych produktów, ale nie czepiam się szczegółów, ze względu na chociażby wymogi badania, pod względem konieczności zapewnienia standaryzacji kalorycznej spożywanej przez uczestników badania żywności. Posiłki te zostały dostarczone uczestnikom badania za darmo, ich producent nie miał żadnego wpływu na część teoretyczną, czy praktyczną badania. Tak zwany „konflikt interesów” nie zaistniał. Chodziło tylko o to, żeby w … skodyfikowany … sposób wprowadzić deficyt kaloryczny, za pomocą diety, której efektów można się „mniej więcej” spodziewać. Ale nie tylko. 

Z mojego punktu widzenia, tym, czym już na samym początku badania jego autorzy zagwarantowali sobie sukces, było zdjęcie z uczestników konieczności samodzielnej decyzji, odnośnie tego, co do buzi wkładać. Poprzez dostarczenie im usystematyzowanego sposobu odżywiania, zarówno w teorii, jak i praktyce, zapewnili im tym samym wysoki poziom bezpieczeństwa emocjonalnego, co pozwoliło im się skupić na intrapsychicznych zmianach, które miały zajść pod wpływem wzięcia udziału w badaniach.

Ale również … realnego podejścia do kwestii wydatku energetycznego członków cywilizowanych społeczeństw, który, gdyby kto mnie zapytał, rzadko przekracza 1500 kalorii dziennie.

Pierwsza ewaluacja stopnia stosowania się do zaleceń miała miejsce po tygodniu, następnie w co dwutygodniowych odstępach czasu badani byli proszeni o uczestniczenie w badaniu kontrolnym. 

Drugi etap, od tygodnia 12 – 18, zakładał stopniowe przejście od preparatów spożywczych do zwyczajowo spożywanego przez ludzi pożywienia. Bazując na wytycznych ichniejszego departamentu ds. Zdrowego odżywiania, nowe nawyki żywieniowe wprowadzane były stopniowo, biorąc pod uwagę indywidualne możliwości adaptacyjne uczestników.  Podczas tego etapu uczestnicy sami juz monitorowali zmiany w masie ciała, kontrolując ją co tydzień, i porównując jej zmiany względem spożytych kalorii i podjętego wysiłku fizycznego. 

Etap trzeci, od tygodnia 19 – 104 zakładał zachęcanie uczestników badania do stosowania diety opartej na tradycyjnie spożywanych pokarmach. Wtedy też dostarczono „uszyte na miarę” protokoły żywieniowe, które zastosowane zostały w celu stabilizacji masy ciała, oraz zapobiegnięciu ponownemu jej wzrostowi. Sprezentowano wtedy również uczestnikom liczniki kroków, namawiając do osiągnięcia w tym zakresie indywidualnego maksimum. Spotkania ewaluujące postępy uczestników badania odbywały się w odstępach comiesięcznych. 

I zapewne z tego powodu, że badanie zostało dopasowane do warunków, w jakich funkcjonuje Podstawowa Opieka Zdrowotna jak najbardziej się dało, otrzymane wyniki były zarówno bardzo istotne statystycznie, jak i niezmiernie pozytywnie zaskakujące. 

Otóż. 

Wykres obrazujący porównanie pomiędzy odsetkiem osób uzyskujących spadek masy ciała większy lub równy 15 kg w rok w grupie badanej i kontrolnej
Wykres obrazujący porównanie odsetka osób, które uzyskały remisję cukrzycy typu 2 w rok pomiędzy grupą interwencyjną a kontrolną
Porównanie odsetka osób, które uzyskały remisję cukrzycy typu 2 w grupie badanej, w zależności od liczby utraconych kilogramów

I teraz. 

To, czym tak na prawdę podejście do kwestii redukcji masy ciała w badaniu DiRECT różniło się od innych tego typu programów było zarówno podejście do problemu, jak i do pacjenta, oraz do systemu. 

Aktualnie funkcjonuje pogląd, że najskuteczniejsza metoda leczenia cukrzycy typu 2 należy do dziedziny chirurgii bariatrycznej. Ja osobiście tak nie uważam, i pogląd ten podzielają również autorzy badania DiRECT, gdyż … najskuteczniejszą metodą uzyskania remisji cukrzycy typu 2 jest kontrola glikemii, a tą się uzyskuję poprzez kontrolę tego, co się spożywa, co w konsekwencji prowadzi do znormalizowania masy ciała, a do tych samych skutków prowadzi operacja bariatryczna, jakąkolwiek metodą nie byłaby prowadzona. Eot. 

Tyle że, operacja bariatryczna to olbrzymi koszt, zarówno dla pacjenta, jak i dla systemu, i potwierdza, choć robi to paradoksalnie, sam system, ponieważ na przeprowadzaniu tych operacji zarabia. A i tak zanim pacjent zostanie zakwalifikowany do operacji bariatrycznej, musi przejść ścieżkę leczenia zachowawczego. „Jeżeli choremu uda się schudnąć w ten sposób (…) wtedy będzie największym wygranym”, cytując za dr n. med. Przemysławem Wyżygowskim, specjalistą chirurgii ogólnej i bariatrycznej w Centrum Medycznym Stadmedica w Bydgoszczy.

Badanie DiRECT wykazało, że taki sam efekt można osiągnąć podejmując konkretne, choć radykalne zmiany w swoim dotychczasowym lifestyle’u, jednakże tak dobre wyniki nie były by możliwe, gdyby nie zastosowanie infrastruktury rządowej w postaci personelu medycznego, który sprawował opiekę nad pacjentem lokalnie, bezpośrednio, na wielu płaszczyznach, i „od ręki”. Oraz, dostępu do pewnych wiadomości, i umiejętnego ich wykorzystania. Gdyż. 

Leki antydepresyjne przyjmowało 40 (27%) uczestników badania, w grupie poddawanej interwencji. Na koniec zbierania danych liczba ta spadła o jedną osobę, co z punktu widzenia statystyki uznano za zdarzenie nieistotne, jednakże podczas fazy podtrzymania procesu spadku masy ciała jego uczestnicy poddawani byli terapii wykorzystującej techniki terapii poznawczo – behawioralnej …

… w 1970 roku został opublikowany artykuł podsumowujący dotychczasnatamtenczaasczasowy stan wiedzy, w kontekście czynników psychologicznych, nie tyle warunkujących przebieg, ile w ogóle umożliwiających rozpoznanie cukrzycy. 

W skrócie, stanowił on case-study przypadków dwóch pracowników sektora naukowego, którzy zgłosili się do psychoanalityka, aby ulżyć swoim „charakterologicznym cierpieniom”. Autor publikacji, W. Donald Ross, profesor psychiatrii na Uniwersytecie w Cincinatti wykazał, że przypadki cukrzycy mogą objawić się, lub jej przebieg może zostać zaostrzony przez emocjonalną traumę, jaką nam zgotuje drugi człowiek. 

Pierwszy opisany w artykule przypadek osobowy, skupiając się na obszarze psychoanalizy, „ … po dziewięciu miesiącach analizy przyczyn (psychoanalityczny bełkot) … zarówno pacjent, jak i psychoanalityk zorientowali się, że pacjent zaprzeczał symptomom cukrzycy, takim jak glukozuria, hiperglikemia poposiłkowa, oraz to, że tracił masę ciała. (…) Patrząc wstecz, okres w analizie, który poprzedzał początek cukrzycy, naznaczony był zachowaniami stanowiącymi manifestację, a dokładniej protest przeciwko niezależności od terapeuty, połączony z zaprzeczaniem uczuć pełnych złości, wobec prowadzącego psychoanalizę. Spowodowane owe uczucia były tym, że psychoanalityk wyjeżdżał na wakacje, a pacjent żywił wobec niego sfrustrowane życzenia, aby coś od niego dostać, jak chociażby obietnicę powrotu”. 

I gdybym ja siedziała na takiej jednej sesji, aby chociażby zaobserwować, jak to wygląda w praktyce, chrupnęła bym marchewkę, i … zaczęła się zastanawiać, ponieważ u drugiego pacjenta sprawa przedstawiała się tak. 

„Po czterech latach spotkań w nurcie psychoanalizy rozwija się u pacjenta numer dwa drętwienie, i mrowienie w dużych palcach u stóp, a następnie w kciukach. Konsultacja neurologiczna wykazuje łagodne zapalenie nerwów, co podnosi temat ukrytej cukrzycy, pomimo tego, że poziom cukru jest w normie, jak na tamten czas. Terapia u psychoanalityka jest więc kontynuowana, jednakże ze zmniejszającą się liczbą spotkań w ciągu następujących czterech lat. Pacjent staje się depresyjnie nastawiony do życia, zaczyna borykać się z bezsennością odporną na leczenie psychoanalityczne, coraz więcej wymaganych jest leków nasennych, w konsekwencji czego trafia do szpitala z rozpoznaniem lekkiego toksycznego delirium. Wykonany na miejscu test obciążenia glukozą wykazał wahania od stanu hipoglikemii do hiperglikemii, oraz glukozurię, która ustąpiła wraz z procesem zdrowienia ze stanu psychotycznego, jednakże na bazie wyników badań laboratoryjnych obrotu węglowodanami w organizmie zdiagnozowano subkliniczną cukrzycę. Wywiad rodzinny nie wykazał przypadków cukrzycy w rodzinie, w poszukiwaniu przyczyn skłoniono się ku podniesionemu poziomowi cholesterolu sugerując, że hiperlipidemia była pierwsza, za nią podążyła cukrzyca. Wspierająca psychoterapia była kontynuowana, bez dalszej psychoanalizy, skutkiem czego pacjent nie wykazywał  symptomów cukrzycy. Patrząc wstecz, okres w psychoanalizie poprzedzający ujawnienie zaburzonego poziomu glukozy naznaczony był zaprzeczaniu życzeniom pacjentki, aby widywać się z psychoanalitykiem częściej. Kierowała ona również przeciwko sobie złość spowodowaną oddalaniem się od terapeuty”. 

Konkludując, autor postawił tezę, że w pierwszym przypadku frustracja, którą wywoływał proces psychoanalityczny gwałtownie nałożyła się na odziedziczoną skłonność do zapadnięcia na cukrzycę. W drugim przypadku natomiast, terapia psychoanalityczna odłożyła w czasie jawną manifestację tego schorzenia metabolicznego.

Jednakże, w podsumowaniu artykułu autor stwierdził, że wielokrotnie już wskazywano, że cukrzyca może zamanifestować się, lub jej objawy mogą ulec zaostrzeniu przez frustracje emocjonalne, zwłaszcza spowodowane przez oddzielenie, separację, żałobę lub osierocenie. W obydwu omawianych przypadkach, zanim cukrzyca się objawiła w postaci diagnozowalnych laboratoryjnie symptomów, pacjenci używali zaprzeczenia, jako obrony przez uzależnieniem od osoby psychoanalityka, co więcej, przeciwko sobie kierowali złość i gniew wywołane przez proces psychoanalityczny. Na tej podstawie wysnuto konkluzję, że w przypadku zaistnienia takiej sytuacji, należy zmienić postępowanie, a raczej model postępowania terapeutycznego z pacjentem. 

Chwila ciszy, słychać jedynie odgłos chrupanej marchewki wymiennie z jabłkiem. 

No bo tak. 

Podsumowany w artykule czas, jaki pacjenci spędzili na kozetce u psychoanalityka wynosił:

  • – w przypadku pierwszego pacjenta, do objawienia się cukrzycy psychoanalizie poddawany był przez dziewięć miesięcy, a następnie 556 godzin.
  • – w przypadku drugiego pacjenta proces psychoanalityczny trwał osiem lat. 

I chrupiąc dalej marchewkę, a odpaliwszy kalkulator, aby nie tyle wyliczyć dokładnie, co choć zbliżyć się do kwoty finansowej, jaką mogły w obydwu przypadkach kosztować pacjentów obydwie terapie … przyjmując za średnią cenę 100 zł za godzinę jednego spotkania, a liczbę spotkań na dwa w tygodniu …

Rozwój osobisty, pomoc psychologiczna, ogólnie kontekst relacji międzyludzkich, to olbrzymi biznes, nie tylko w dzisiejszych czasach, stąd też ciągną do niego ludzie nastawieni na dobry zarobek. Coś tam poczytali, jakiś kurs zaliczyli, może nawet trafi się jakiś certyfikowany psychoterapeuta umaczany w różnych psychodynamiczno – behawioralnych sosach. Tyle że, jak się poczyta i pogada z ludźmi, to ja nie wiem, ile to jest tak na prawdę wszystko warte, i do czego prowadzi. 

Z przytoczonego powyżej artykułu jasno wynika, że do pogorszenia stanu zdrowotnego pacjentów, korzystających z usług psychoanalityka. I to na wielu płaszczyznach. 

Cały koncept psychoanalizy jest dla mnie taki trochę paparazzi, coś jak grzebanie w czyichś śmieciach, aby dostarczyć sensacji, a następnie nie posprzątanie tych śmieci po sobie. Tak, jak zachowują się szopy pracze w skupiskach miejskich, w poszukiwaniu jedzenia. 

 I o ile trzeba czasem grzebać w śmieciach, jeśli się na przykład nieopatrznie coś wyrzuci, albo ktoś nam nawrzuca jakichś śmieci do głowy, tak uważam, że psychoanaliza jest po prostu niewychowana, paradoksalnie niewiele ma wspólnego z nieświadomością, przez co jest mało skuteczna i niegrzeczna, oraz niepotrzebnie rozciągnięta w czasie. 

A raczej … nieaktualna. A jeszcze bardziej raczej, nie zorientowana w żadnym wymiarze na poszukiwanie prawdziwych przyczyn i źródeł ludzkich „charakterologicznych problemów”. A już tym bardziej, na znalezienie rozwiązania tych problemów.

Oraz, ciut przeintelektualizowana. Taka … sztuka, dla samej sztuki.

Jedna z publikacji, na której wyżej wspomniany artykuł się opierał, pomimo tego, że  pochodziła z roku 1949, bardzo to potwierdza. Najwidoczniej jej autor widocznie też chrupnął marchewkę, i zastanowił się po co, ale na chrupaniu marchewki nie poprzestał, a od myśli przeszedł do czynów, ponieważ owa publikacja jasno określa jedyną słuszną postawę psychoterapeuty, co prawda w kontekście podejścia do pacjentów w kryzysie tyreotoksycznym, z towarzyszącą temu kryzysowi psychozą, ale … i o pacjentach borykających się z cukrzycą typu drugiego jest tam zdanie. 

I o ile nie tyle artykuł ten podsumowuje, co daje na tacy rozwiązanie większości problemów, z jakimi borykają się nie tyle specjaliści zajmujący się w zasadzie wszystkimi dziedzinami rozwoju osobistego, ale również, a może przede wszystkim, daje pomoc korzystającym z usług tychże specjalistów ludziom, którzy borykają się ze schorzeniami metabolicznymi, jak chociażby, cukrzycą typu 2.

A statystyki jej zapadalności, zwłaszcza wśród coraz młodszych przedstawicieli gatunku ludzkiego bardzo i niepokojąco wystrzeliły w górę. Jak plotka po mieście niesie, wszyscy lecą na lekach przeciwcukrzycowych.

Jedna z przyczyn jest widoczna gołym okiem – nabieramy masy ciała na potęgę. Ale to tylko objaw. Przyczyna leży głębiej. 

I tak. 

W istotnym odsetku przypadków psychiatrycznych, ostry emocjonalny niepokój stanowiący zagrożenie dla pacjenta w przełomie metabolicznym, może zostać jeszcze bardziej zaostrzony, ale przez psychoterapeutę, który chce ów kryzys wykorzystać aby odkryć psychodynamicznie istotne kwestie. Następnie, a paradoksalnie, zwrócenie się do bardzo ostrożnego, terapeuty prezentującego postawę pasywną, może również przyspieszyć niebezpieczny emocjonalny kryzys. 

Ponieważ psychoza tyreotoksyczna uważana jest za „etap końcowy intrapsychicznej walki, w której do tej pory chory wykazywał postawę aktywną, towarzyską, czyniącą, dającą, nawet poświęcającą się, przez co wybitnie samosatysfakcjonującą, po czym, w obliczu jakiegoś życiowego zdarzenia, które przerosło jego emocjonalną pojemność, pacjent po prostu „rozpada się na kawałki”.

I nawet jeśli metabolizm zwolni do fizjologicznego stopnia umożliwiającego logiczny kontakt, pacjent taki rzadko staje się dostępny do leczenia za pomocą głębokiej psychoanalizy. Przeżycie kryzysu metabolicznego jest dla niego tym samym, czym dla dziecka przeżycie pożaru – pozostaje w nim strach przed ponownym poparzeniem, rozumianym jako ponowna erupcja nie nieuświadomionych (jak postuluje psychoanaliza), a po prostu wywołujących traumę wspomnień emocjonalnych przeżyć, stąd izoluje go strach przed możliwą ponowną „erupcją”.

Stąd też, na bazie obserwacji i doświadczeń własnych, ustalono konsensus w postaci postawy osoby niosącej pomoc terapeutyczną, która wydatnie przyczynia się do złagodzenia kursu emocjonalnego kryzysu, który … musi przyjść, aby sprawy poszły dalej. Czy tego chcemy czy nie.

Terapeuta taki powinien zastosować aktywną metodę niesienia pomocy, w postaci trzeźwej oceny rzeczywistości relacyjnej otaczającej pacjenta. I dać mu do ręki konkretne rozwiązania jej dotyczące, a nie abstrakcyjne teorie, w dodatku rozciągnięte w czasie, ponieważ skoncentrowane na dynamice procesu terapeutycznego, a nie na osobie pacjenta który zmuszony jest z takiej pomocy korzystać.

W skrócie chodzi o osobę, która wyjdzie naprzeciw oczywistym manifestacjom takich ludzkich potrzeb jak … po prostu ktoś, na kim można polegać. Ktoś, kto używając szybkiej decyzyjności w praktycznych kwestiach będzie cenny w oczach pacjentów, ponieważ będzie na tyle „trzeźwy” w ocenie sytuacji, że … chwyci miotłę i wraz z pacjentem będzie sprzątał śmieci, zamiast je na jego oczach rozgrzebywać, sprawiając tym samym jeszcze większy emocjonalny ból. W imię … psychoanalizy. Bo publikacja. Bo sympozjum. Bo zaszczyty może.

Po prostu ktoś, kto takiemu poszarpanemu człowiekowi nawlecze nitkę na igłę, i pokaże gdzie najlepiej zacząć zszywać.

Jak to należy rozumieć w kontekście cukrzycy? A zwłaszcza pod kątem kontroli glikemii? I gdzie tu miejsce dla dietetyka, zwłaszcza psychoanalitykodietetyka?

W 1966 roku, prawdopodobnie zanim komisje bioetyczne poważnych ośrodków naukowych zaczęły zadawać pytania, odnośnie niekonwencjonalnych metod badawczych, postanowiono sprawdzić wpływ silnego stresu emocjonalnego na zachowanie się krzywej glikemicznej u ludzi. 

Niekonwencjonalność tkwiła w metodzie, jaką postanowiono ów stres emocjonalny wywołać, a raczej przywołać, ponieważ postanowiono w badaniu wykorzystać dotychczas przeżyte przez pacjentów wydarzenia traumatyczne. Wezwano więc w tym celu do laboratorium hipnotyzera. Postanowiono tak z tego względu, że emocjonalny stres wyindukowany za pomocą hipnozy jest użyteczny badawczo, ponieważ dostarcza obiektowi badawczemu relatywnie dużego poczucia kontroli, a sam emocjonalny stres odczuwany jest przez ściśle określony czas. Opierano się na wcześniejszych doniesieniach w temacie, w myśl których „emocjonalny stres uzyskany przy pomocy hipnozy odpowiada na poziomie reakcji fizjologicznych stresowi doświadczanemu w naturalnie występujących warunkach”.

Nieuporządkowane spożywanie pokarmów, zwłaszcza nie takich jak trzeba (tutaj trochę miejsca zajmuje chleb), jeśli przenieść owe akty na wykres obrazujący jak zmienia się pod ich wpływem poziom cukru we krwi (a ma w tym udział insulina), w perspektywie długofalowej przyjmie kształt poszarpanej linii o wysoko i ostro zakończonych punktach. Jak Tatry.

Uporządkowane natomiast, będzie miało kształt linii łagodnie wznoszącej się do góry, i tak samo łagodnie opadającej. Jak Bieszczady. 

I o ile nie jest to miejsce na dywagacje, kto Tatry, a kto Bieszczady, bo wycieczka i tam i tam jest przyjemna i relaksująca ….

… relaks. Słowo klucz.

Pomijając szczegóły protokołu przeprowadzenia badania, choć beletrystycznie ciekawe, a i na ich podstawie można by metodologicznie moje śmiałe tezy „uwalić”, to jednak …

Tabela obrazująca procentowy spadek poziomu glukozy w warunkach stresu emocjonalnego przywołanego za pomocą hipnozy

… spadek poziomu glukozy we krwi pod wpływem przywołania za pomocą hipnozy traumatycznego zdarzenia zanotowano dość znaczny.
I pomimo tego, że hipnoza to takie trochę czary – mary, tak poziom glukozy już nie, stąd, naturalne i logiczne wręcz jest szukanie sposobów, na jego przywrócenie do poziomu, który umożliwi funkcjonowanie, chociażby komórkom mózgowym.

Stąd też przyczyny, dla których owe nieuporządkowane akty spożywania pokarmów wysokoglikemicznych mają miejsce … i tu się właśnie zaczyna nie tyle „zabawa” w psychoanalitykodietetyka, co jego robota, ponieważ…

Pomimo rozbieżności metodologicznych, które uniemożliwiają wyciągniecie twardych wniosków (takich jak chociażby brak grupy kontrolnej w większości przeprowadzonych do tej pory badań), temat związku pomiędzy kontrolą glikemii a kształtem relacji interpersonalnych, wydaje się być znaczący.

Większość ludzi na świecie jest w mniej lub bardziej stałych związkach z przedstawicielem płci przeciwnej, lub tej samej, mniejsza z tym. W związku. Relacji. Tak zwana wspólnota łoża i stołu. Tyle że, wskaźniki jakości tych związków, no … nie przemawiają na ich korzyść. Ludzie się kłócą, wykorzystują, rozwodzą i sprzeniewierzają swoje serca na potęgę.

Ale nie czas na zadawanie pytań, co było najpierw.

Czas zadać pytanie, czy z tego właśnie względu statystyka przewidująca zapadalność na cukrzycę głosi, że w roku 2030 liczba chorych wyniesie 440 milionów? W ujęciu globalnym? W ujęciu państwowym natomiast, na przestrzeni ostatnich pięciu lat zanotowano prawie 14% wzrost zachorowań.

(Uprzedzając pytanie, starzenie się społeczeństwa jest przyczyną „jedynie” połowy nowych przypadków. Jakoś to wyliczyli)

I, gdyby dodać jedno z drugim, choć wiem, że to odważna matematyka, to większość związków to Tatry, i tylko nieliczne z nich to Bieszczady. Ergo, większość relacji damsko – męskich, to wspinaczka wysokogórska.

I o ile wspinaczka wysokogórska w Tatrach sama w sobie przyczynia się do obniżenia ryzyka wystąpienia zdarzenia, jakim jest cukrzyca, tak relacja będąca przyczyną spożywania pokarmów wysokoglikemicznych, aby ukoić serce, co uwidacznia się na wykresie krzywej glikemicznej jak to pasmo górskie, wręcz odwrotnie.

Tematyka relacji damsko – męskich, czy relacji ogólnie, to podobno od zawsze była nie tyle modna, co niezbędna rzecz, a osoby, które „pojęły w czym rzecz” … właśnie. W czym rzecz?

Rzecz tkwi w tym, że związek z drugą osoba ma nam dawać szczęście. I podobno mężczyznom szczęście daje piękna kobieta, a kobietom szczęście daje bogaty mężczyzna. Ale ….

Szczęście daje wspólna podróż, niezależnie od tego, czy jej celem jest piękno, czy bogactwo, czy co tam Szanowni Państwo sobie między sobą ustalą. Ponieważ podczas podróży moi kochani, najważniejszy jest towarzysz w rozmowie i działaniu, nie jego wygląd czy zasoby finansowe.

A i cel zawsze może się zmienić, czy to na skutek okoliczności, czy na skutek wspólnych ustaleń, natomiast towarzysz powinien być … glikemicznie dopasowany. Kompatybilny relacyjnie. Albo dynamiczny, albo statyczny jak my.

Jak insulina i glukoza. Wzajemność, współdziałanie.

Dostarczać tyle siebie, żebyśmy zarówno my, jak i ta druga, specjalna w naszym sercu osoba, mogli to wszystko rozdysponować, bez odkładania zbędnej tkanki tłuszczowej … wróć.

Dostarczać tylko i wyłącznie tej niskoglikemicznej wersji siebie, która nie przyczynia się do odkładania badziewnych, niepotrzebnych emocji w postaci zbędnej tkanki emocjonalnej … wróć.

Nie być jak ten psychoanalityk z lat 70., który przez osiem lat „terapii” tylko pogorszył stan pacjenta.

Co przez to rozumiem?

A chociażby jedzenie przez to rozumiem. Smaczne, odżywcze, zdrowe. Tyle. Prowiant na czas podróży.

Że to takie nie dzisiejsze trochę? Pakować kanapki na wynos? Albo do pracy? Że nie ma nic wspólnego z twardym stąpaniem po ziemi? Że bujam w obłokach, bo w życiu liczy się wygląd i pieniądze? No właśnie nie. Jeśli ktoś na to w związku liczy, to się przeliczy.

Liczy się tylko to, jak w życiu kochaliśmy drugą osobę. Liczy się tylko to, czy darzyliśmy się wzajemnie szczerym zainteresowaniem, troską, opieką. Uczuciem.

To nie jest „nie dzisiejsze.”

To jest klasyczne.

Tak jak i Arystoteles, który położył podwaliny do powyższych rozważań.

Już on bowiem twierdził w jednym ze swoim traktatów, że jeśli ludzi łączy dobro prawdziwe, to wzajemność jest czymś głębokim, dojrzałym i poniekąd niewzruszalnym. Jak fajny, gęsty odżywczo, niski glikemicznie posiłek.

Jeśli natomiast wzajemność międzyludzka oparta jest na przyjemności użytecznej, to relacja jest płytka i niestała. Jak poziom glukozy po kompulsywnym spożyciu batonika za dwa złote, bo facet znowu cię olał, czy po wypiciu dwóch piw, bo laska strzela fochy o nic.

To pisałam ja, specjalizująca się w byciu szczęśliwą z samego faktu istnienia szczęścia, do swojego celu natomiast podążająca klasycznymi, choć nietuzinkowymi metodami

D.M.